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Fiche santé
camp de jour Bosco

1. Renseignements généraux sur l’enfant et sur le répondant

Informations concernant l’enfant inscrit

Qui détient la garde de l’enfant?

Informations sur la mère de l’enfant

Informations sur le père de l’enfant

2. Autorisation de départ*

Avec qui votre enfant est-il autorisé à quitter le camp de jour?

Mon enfant est AUTORISÉ à partir seul à 16 h**

*Seules les personnes mentionnées sur cette liste seront autorisées à quitter avec votre enfant. Toutes les personnes, incluant les parents, devront présenter une pièce d’identité avec photo lorsqu’elles viendront chercher un enfant.

** Les enfants qui quittent seuls ne seront pas autorisés à partir avant 16 h.

3. En cas d’urgence

Inscrivez le nom de la personne à contacter en cas d'urgence, autre que les parents ou le tuteur :

Inscrire une deuxième personne à rejoindre en cas d'urgence :

4. Antécédents médicaux

Votre enfant souffre-t-il d'une maladie ou d'un problème physique?
(cardiaque, épilepsie, problèmes articulaires, handicap, etc.)

Votre enfant souffre-t-il d’allergies?

Votre enfant nécessite-t-il un système d’injection d’adrénaline?

Votre enfant prend-il des médicaments?

Votre enfant souffre-t-il d’asthme?

La vaccination de votre enfant est-elle à jour?

Il y a-t-il d’autres renseignements que nous devrions savoir au sujet de votre enfant?
(Interventions chirurgicales, blessures graves, maladies contagieuses, etc.)

Si vous avez répondu « oui » à une de ces questions, référez-vous à ce document :
Politique d’administration de médicaments et état de santé.

5. Autres informations pertinentes

(Les questions qui suivent nous aideront à mieux intervenir auprès de votre enfant.)

Votre enfant présente-t-il des problèmes de comportement?

Votre enfant fréquente-t-il une classe d’adaptation scolaire?

Concernant l'émission du relevé 24

6. À l’attention des parents ou du tuteur

  • Obligation des parents ou du tuteur

    Si des modifications concernant l’état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou pendant la période du camp de jour, je m’engage à transmettre cette information sans délai à la direction du camp de jour, qui fera le suivi approprié avec le moniteur de mon enfant.

    L’omission d’informations essentielles au sujet de l’enfant peut entrainer l’expulsion de ce dernier, et ce, sans remboursement.

  • Autorisation des parents ou du tuteur

    En signant la présente fiche d’inscription, j’autorise les membres du personnel et de la direction de la municipalité de Saint-Charles-Borromée à:

    • Prendre des photos et des vidéos de mon enfant pendant la durée de son séjour. Ce matériel pourra uniquement servir à des fins promotionnelles concernant les activités de la Municipalité. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété exclusive de la Municipalité de Saint-Charles-Borromée.
    • Prodiguer les premiers soins à mon enfant et, si nécessaire, le transporter par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire.
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